Symposium Trauma TopZorg in ETZ

AFSCHEID VAN ‘GEMIDDELDE BEHANDELING’

Niet behandelen van ouderen die na een val heup of schouder hebben gebroken is veel vaker een serieuze optie dan tot op heden wordt gepraktiseerd.

Dat kan de conclusie zijn van het Trauma TopZorg Symposium ‘Het ongeluk op de oude dag’, dat zich donderdag 22 september afspeelde in de aula van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg.

Ruim 220 professionals uit alle windstreken onder wie huisartsen, medisch specialisten, verpleegkundigen, paramedici en artsen in opleiding, luisterden en discussieerden over de meest gewenste behandelwijze van oudere patiënten na een valincident met als centrale vraag ‘Tot hoe ver gaan we?’

Vurig betoog

De middag begon na de opening door dagvoorzitter Anne Roukema met een vurig betoog van Bart Berden, de voorzitter van de Raad van Bestuur van het ETZ. Hij riep om nog nadrukkelijker dan nu al gebeurt te kijken naar het ‘gepast gebruik’ van de medische mogelijkheden. “Gepast gebruik betekent dat we niet altijd de maximale zorg moeten inzetten, maar veeleer mogen kijken naar de optimale zorg. Niet alles wat kan, hoeft altijd. Ook een indicatie ‘niet behandelen’ is een optie”, trapte Berden de middag af.

Stijgende kostenpost

Dat vallende ouderen een groeiend probleem en een stijgende kostenpost zijn voor de Nederlandse samenleving bleek uit de cijfers die Saskia Kloet, programmamanager VeiligheidNL, de aanwezigen voorhield. Jaarlijks belanden 130.000 ouderen met een trauma op de SEH, van wie 106.000 na een val, meestal in en om huis. Van hen worden er 88.000 in het ziekenhuis opgenomen, omgerekend een oudere met trauma iedere zes minuten. De jaarlijkse kosten van al die valpartijen, met heup-, schouder- of hersenletsel,  bedragen nu al 810 miljoen euro en die zullen oplopen tot 1,3 miljard per jaar in 2030 bij ongewijzigd beleid en het uitblijven van preventieve maatregelen door de overheid.

Battle

Moeten al deze mensen worden behandeld, was de kernvraag die de ETZ-specialisten op het symposium vervolgens trachtten te beantwoorden. Traumachirurg Koen Lansink, orthopedisch chirurg Taco Gosens en geriater Huub Maas kwamen na een ‘battle’ tot de gezamenlijke conclusie dat bij elke ingreep de uiteindelijke ‘kwaliteit van leven’ voorop moet staan.
Gosens: “Een gemiddelde behandeling voor een totale groep bestaat niet, ook al denken de beleidsmakers in Den Haag daar wel zo over. Zij stellen de massa tegenover het individu zonder te weten hoe de patiënt zelf denkt”.
Gosens en ook Lansink propageren ‘terughoudendheid’, zeker gezien de sterftecijfers onder ouderen bij wie men toch tot opereren overgaat. 
Lansink: “Een risicoanalyse vooraf en een kosten-baten afweging zou standaard moeten zijn”.
Gosens: “Er is nauwelijks vergelijkingsmateriaal wat betreft het uiteindelijke effect bij de patiënt na even afwachten of direct ingrijpen”.

Spiegel

Filosoof Bert Keizer, bekend van de Levenseindekliniek in Den Haag en als specialist ouderengeneeskunde, hield de aanwezigen een spiegel voor. “Ik weet dat artsen niet graag geconfronteerd worden met statistieken”, vertelde hij, in een zeer persoonlijk ingekleurd verhaal. “Maar een cijfer wil ik jullie niet onthouden. Het staat namelijk voor honderd procent vast dat van alle honderd mensen die geboren worden, honderd procent dood gaat.”

Wat Keizer bepleitte is dat artsen zich op een gegeven moment neer moeten leggen bij de sterfelijkheid van de mens. "Die ongekende hoeveelheid diagnostiek. Het ziekenhuis lijkt wel een diagnostiekfabriek en oudere mensen belanden in dat huis in een labyrint waar ze eindeloos worden doorbehandeld."

Volgens Keizer kan heel vaak de diagnose voor de oudere patiënt luiden: ‘Lekker niks doen’. En dan mag wat hem betreft, zelfs na een jarenlange medische studie, ook voor die jonge ambitieuze arts op dat moment de conclusie zijn dat hij nog louter de hand van zijn niet te behandelen patiënt moet blijven vasthouden.

Parallelsessies

De aanwezigen konden na de koffiepauze een keuze maken uit drie parallelsessies. De sessie ‘Neurotrauma bij ouderen’ werd verzorgd door Marleen van Eijck, arts-onderzoeker bij Trauma TopZorg en AIOS Neurologie.

Bij 55-plussers neemt het aantal neurotrauma’s toe. Bij het vorderen van de leeftijd stijgt het risico op blijvende restverschijnselen en neemt de mortaliteit toe. Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten met ernstig neurotrauma de frailty (kwetsbaarheid) met name invloed heeft op het trauma mechanisme. Een relatie met de mortaliteit kan niet worden aangetoond. Wel is er een relatie tussen frailty en blijvende klachten na licht schedel hersenletsel bij ouderen (deze relatie werd niet gevonden voor de leeftijd).

Predictiemodellen die gebruikt worden voor neurotrauma patiënten zijn gebaseerd op studies met een veelal relatief jonge patiëntenpopulatie. De modellen over- of onderschatten mortaliteit en morbiditeit en zijn bij ouderen minder betrouwbaar om in de praktijk te gebruiken.

Waarschijnlijk spelen bij ouderen meerdere pathofysiologische mechanismen een rol die zorgen voor een minder goede uitkomst. Dit zijn bijvoorbeeld een andere genexpressie na het trauma en het ontstaan van beta-amyliod deposities in het brein. Dit laatste lijkt een onderliggende oorzaak te zijn voor de hogere kans op dementie na trauma bij ouderen.

Psychologische gevolgen

De parallelsessie ‘Psychologische gevolgen bij ouderen na een trauma’ werd gepresenteerd door Eva Visser, promovendus bij Trauma TopZorg.

Deze sessie trapte af met een casus over een oudere vrouw die na een val haar heup heeft gebroken. Het publiek werd gevraagd mee te denken over de psychologische klachten die deze vrouw rapporteerde (herbelevingen, slaapproblemen, etc.) en samen een diagnose te stellen. De dame had een Acute Stress Stoornis (ASS) als gevolg van het ongeval. Deze casus liep als een rode draad door de presentatie heen.

Er is weinig bekend over de psychologische gevolgen bij volwassen traumapatiënten. Daarom werd eerst verteld hoe groot de gevolgen van psychologische problemen en stoornissen zijn. Hierna kwam de casus van de vrouw terug en zo werd een bruggetje gemaakt naar de psychologische gevolgen van de oudere patiënt, zoals angst om te vallen. En vervolgens hoe oudere patiënten zelf hun ongeval hebben ervaren. Tot slot werd besproken wat je als zorgverlener kunt doen. De bewustwording dat psychologische gevolgen na een trauma (kunnen) spelen is de kern tot verder handelen.

Proef

In de derde parallelsessie presenteerde Jeroen Steens, orthopedisch chirurg van het Westfriesgasthuis, een proef met ‘niet behandelopties’ onder ouderen in de regio Hoorn in de kop van Noord-Holland.
Ruim de helft van de oudere patiënten kiest, na goede voorlichting, er voor niet meer behandeld te worden als ze na een val de heup hebben gebroken.

De proef is tot stand gekomen in samenwerking met de huisartsen en de verzorgings- en verpleeghuizen in de regio. De ouderen vulden daartoe een formulier in waarbij zij aangaven af te willen  zien van een operatie. Elke zes maanden worden de ouderen opnieuw benaderd om te zien of hun standpunt niet is gewijzigd. Gevolg van het niet behandelen in Hoorn e.o. is dat 95 procent van deze patiënten na een val met heuptrauma binnen twee weken overlijdt.

Conclusie na het verhaal van Steens onder de aanwezigen in de zaal: ook in de regio Midden-Brabant kan een dergelijke wijze van vroegtijdige zorgplanning voor de oudere patiënt een nuttig instrument zijn, als daarmee ongewenst doorbehandelen kan worden voorkomen. Waarmee de cirkel op dit inspirerende symposium werd gesloten.