In de discussie over wat de beste myoom zorg is, zou niet de techniek – baarmoederverwijdering of embolisatie – centraal moeten staan maar optimale voorlichting aan de patiënt, met ‘personalized care’, stellen interventieradioloog Paul Lohle en collega’s. Zij pleiten voor concentratie van deze zorg in expertisecentra, zoals het Tilburgse Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.
Na het verschijnen van het boek De medische omerta van Jim Reekers, met zijn kritische kijk op de gezondheidszorg in het algemeen en de geringe toepassing van embolisaties bij uterusmyomen (baarmoeder met vleesbomen) in het bijzonder, lijkt er een discussie te zijn losgebarsten tussen gynaecologen en interventieradiologen. Je leest en hoort erover in de media (Nieuwsuur, Volkskrant, Trouw) en hoort het in de wandelgangen van ziekenhuizen en op congressen.
In de discussie welke behandeling de beste is, wordt echter de hoofdzaak vergeten. Zoals een patiënt zei: ‘Ik mis de plaats van de patiënt in de discussie. Niet de techniek, maar de patiënt moet centraal staan, toch?’ Inderdaad, helaas wordt het accent in de discussie gelegd op de techniek. Maar het kan ook anders en beter.
Hiervoor is verandering van organisatie en praktijk noodzakelijk, rekening houdend met de kosten.
“Embolisatie (‘opereren zonder snijden’) is een minimaal invasieve ingreep waarbij, na lokale verdoving van de lies, een katheter in de bloedbaan wordt gebracht naar de bloedvaatjes van vleesbomen, die dicht worden gemaakt met kleine korreltjes. De vleesbomen worden zo uitgeschakeld en krimpen, en klachten verdwijnen.”
Wat is embolisatie?
Voor- en nadelen embolisatie
Myoomzorg is maatwerk. De opties – een operatieve baarmoederverwijdering of embolisatie – moeten worden besproken met iedere patiënt, inclusief de voor- en nadelen. Het voordeel van operatieve baarmoederverwijdering is een definitieve 100-procentoplossing voor de klachten (hevig menstrueel bloedverlies, pijn en mechanische klachten), maar is een zwaardere ingreep onder narcose met een langere hersteltijd van circa zes weken of meer. De voordelen van myoomembolisatie zijn behoud van baarmoeder, zonder narcose, snel herstel van circa twee weken, maar met een 80-procentoplossing van de klachten. De afweging van voors en tegens is voor de patiënt van belang om de keuze te kunnen maken die het beste bij haar past.
Sinds 1997 leveren gynaecologen en interventieradiologen in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Tilburg (ETZ) maatwerk voor vrouwen met klachten veroorzaakt door uterusmyomen. Het samenspel tussen patiënt en betrokken specialisten is teamwork in Tilburg en dit zou overal in Nederland moeten gelden. Als expertisecentrum voor vleesbomen maken we mee dat een goed samenspel met ingerichte zorg rondom de patiënt elders in Nederland regelmatig ontbreekt. Teleurgestelde patiënten weten ons gelukkig tóch te vinden via onze website vleesboom.nl.
Expertise
Als de patiënt gekozen heeft voor embolisatie dient ze verwezen te worden naar een centrum waar veel expertise is en goede voor- en nazorg. Gezien de aantallen is het niet wenselijk om dat in elk ziekenhuis te doen. Zowel qua ervaring van de interventieradioloog die de embolisatie uitvoert, als qua ervaring van de gynaecoloog voor de behandeling van klachten (bijvoorbeeld postembolisatiesyndroom) en de essentiële 24-uursbereikbaarheid. Na ruim 25 jaar ervaring met gemiddeld circa tachtig embolisatiepatiënten per jaar is er in Tilburg een team van gynaecologen en interventieradiologen gespecialiseerd op dit gebied. Met als resultaat een betere embolisatiesucceskans in ons centrum vergeleken met resultaten in andere centra in Nederland.
De keten begint bij het eerste contact op de polikliniek gynaecologie en eindigt wanneer de patiënt naar huis keert met de zorg daarna. De gynaecoloog, anesthesioloog en interventieradioloog werken in deze keten nauw samen. Vanaf het moment van de diagnose, de behandeling en de nazorg is de interventieradioloog nauw betrokken bij de patiënt. Die bespreekt de MRI van het kleine bekken direct met de patiënt. Aansluitend bespreekt de gynaecoloog de diagnose en behandelopties met de patiënt. Maandelijks vindt een multidisciplinair overleg (mdo) plaats waarin casuïstiek en behandelopties worden besproken evenals de specifieke wens van de patiënt, met speciale aandacht voor fertiliteit en eventuele kinderwens.
“Gezien de aantallen is het niet wenselijk om embolisatie in elk ziekenhuis te doen”
Workflow
Voor de workflow op de polikliniek in het ETZ onderscheiden we patiënten uit de eigen regio en van buiten de regio. Patiënten binnen de regio krijgen allereerst een standaard poliklinisch bezoek bij de gynaecoloog en indien geïndiceerd daarna een MRI-onderzoek. De naar ons verwezen patiënten van buiten de regio met aangetoonde uterus myomatosus krijgen allereerst een MRI-onderzoek, tenzij (recent) beeldmateriaal reeds voorhanden is.
In een ‘one-stop-shop’-bezoek aan het ziekenhuis weet de patiënt in één ochtend wat mogelijk is en ontvangt maatwerk. ‘One-stop-shop’ wil zeggen dat aansluitend na de MRI-scan van de baarmoeder, de patiënt dezelfde ochtend uitleg krijgt van de physician assistant en interventieradioloog. Tijdens het twintigminutenconsult bij de physician assistant komen vragenlijsten, anamnese, uitleg van de embolisatiebehandeling (inclusief kans op succes, bijwerkingen en mogelijke risico’s) en epd-registratie aan bod. In de tien minuten hierna spreekt de interventieradioloog de patiënt met uitleg van de MRI-beelden en beantwoordt resterende vragen. Veel voorwerk is daarmee gedaan en de patiënt gaat door naar het consult bij de hoofdbehandelaar, de gynaecoloog. De gynaecoloog informeert de patiënt over alle behandelopties om zo een keuze te kunnen maken. Patiënten krijgen ook een myoominformatiefolder mee naar huis en verwijzing naar de Keuzehulp-website.
Ziekenhuisopname
Wat betreft de workflow bij ziekenhuisopname is het opstellen van protocollen voor patiëntenzorg op de afdeling vóór en ná embolisatie en werkwijze op de angiokamer essentieel. De anesthesioloog heeft een rol bij het plaatsen van de patient controlled analgesia (PCA)-pomp bij de patiënt en postprocedurele pijncontrole op de verkoever na embolisatie, waarna overplaatsing van de patiënt naar de afdeling plaatsvindt. Intraveneuze toediening van opiaten middels een PCA-pomp heeft de voorkeur boven epidurale analgesie vanwege minder risico’s en de ten gevolge van de epiduraal regelmatig optredende motorische blokkade van de benen. Bovendien leidt epidurale anesthesie dikwijls tot extra dagen ziekenhuisopname. Postembolisatiepijn bij patiënten is een heet hangijzer voor veel gynaecologen. Daarom is een goed en betrouwbaar pijnprotocol ook essentieel voor het welslagen van de embolisatiebehandeling; tijdens en na embolisatie met medewerking van de anesthesiologie.
Postembolisatiepijn is een heet hangijzer voor veel gynaecologen
Verplegend personeel, laboranten en artsen werken volgens een standaard. Bij vragen van de patiënt moet de behandelend interventieradioloog/gynaecoloog 24/7 beschikbaar zijn. Beide specialisten blijven betrokken bij ontslag en nazorg van de patiënt met controle op de poli. Een telefonische controleafspraak volgt twee weken na embolisatie door de poli gynaecologie en een controle-MRI-scan na drie maanden om het effect van de embolisatie te beoordelen. Wederom legt de interventieradioloog de MRI-beelden uit aan de patiënt en informeert naar haar welzijn.
Kosten lager
De vereiste opbouw van de organisatie voor optimale zorg bij de behandeling van patiënten met symptomatische uterus myomatosus heeft niet geleid tot meer kosten in ons ziekenhuis, en er hoefde ook geen extra personeel te worden ingezet. Bovendien heeft de Nederlandse multicentrische EMMY-trial aangetoond dat de kosten van myoomembolisatie lager zijn dan operatieve baarmoederverwijdering*. De recente cijfers, opgevraagd in het ETZ, geven hetzelfde beeld. De verhouding van de integrale kostprijzen van de ingrepen sec voor abdominale baarmoederverwijdering en myoomembolisatie verhouden zich als 8 staat tot 5, waarbij echter de kosten van transvaginale baarmoederverwijdering vrijwel gelijk zijn aan embolisatie. In het ETZ is het aantal operatieve baarmoederverwijderingen voor myomen in de afgelopen vijftien jaar afgenomen met een duidelijke verschuiving naar myoomembolisaties. Ziekenhuisopname voor myoomembolisatie duurt minder dan anderhalve dag in het ETZ en wordt in het buitenland ook poliklinisch aangeboden. Bij abdominale baarmoederverwijdering is het aantal ligdagen in het ziekenhuis gemiddeld 3,4 dagen.
Blauwdruk
Het introduceren van een nieuwe werkwijze gaat altijd gepaard met mee- en tegenvallers. Ook wij hebben ons leergeld moeten betalen. Daarom drie adviezen voor ziekenhuizen die een gelijke werkwijze overwegen:
- start een maandelijks multidisciplinair overleg met onder anderen gynaecologen en radiologen;
- de interventieradioloog moet naast de gynaecoloog actief betrokken zijn bij het proces, dat wil zeggen de patiënt poliklinisch zien, spreken en informeren evenals bij opname, ontslag en controle na behandeling;
- stel een goed pijnprotocol op inclusief PCA-pomp met hulp van uw vakgroep anesthesiologie.
Vroeger was baarmoederverwijdering ‘common practice’ bij recidiverende symptomatische uterus myomatosus. De keuze in behandelopties is tegenwoordig gelukkig toegenomen. Patiënten verwachten maatwerk van de arts met een behandeling die bij de patiënt past (‘personalized care’). De ene keer zal dat embolisatie zijn, de andere keer hysterectomie of anderszins. Wij hopen door uitleg van onze werkwijze een bijdrage te leveren aan ‘best practice’ voor vrouwen met symptomatische uterus myomatosus inclusief embolisatie, wat als blauwdruk kan dienen voor andere ziekenhuizen in Nederland.
Auteurs
- dr. Paul Lohle, interventieradioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg
- dr. Alexander Venmans, interventieradioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg
- Marieke Smink, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg
- drs. Robbert Bremer, anesthesioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg
* NA Volkers et al. Economic evaluation of uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. J Vasc Interv Radiol. 2008 July
Lees in het onderstaande artikel meer.
Download hier het artikel: Hulp bij behandelkeuze (pdf – 375 kB)
Hieronder een reactie op het artikel:
Reactie artikel in medisch contact
Heb je naar aanleiding van dit verhaal vragen, neem gerust contact met ons op. Klik hier